ASSOCIATION GENERATIONS R5 Le Bourg 71250 JALOGNY 06 41 31 73 41 Mail : president@generations-r5.com Site : www.generations-r5.com

Bulletin de demande d’adhésion 2018

Bienvenue à tous les passionnés de Renault 5. Cette association a pour but d’aider à la préservation des véhicules Renault de 1972 à 1986 (pas super cinq), d’origine et projets personnels (pas tuning), d’organiser ou participer à des manifestations pour promouvoir ces véhicules, notamment par l’organisation de rallyes touristiques et la participation à des salons. Attention, ce bulletin est une simple demande d’adhésion, le bureau se réserve le droit de la refuser (dans ce cas, votre chèque ainsi que votre photo d’identité vous seront retournés).

Nom : ………………………………………………………………………………… Prénom : ……………………………………………………………………………. Date de Naissance : . . / . . / . . . . Tel : …………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………. Code Postal : ……………………….. Ville : …………………………………. Adresse mail : ………………………………………………………………………..

Conformément à la loi du 06 janvier 1978, les renseignements demandés ont fait l’objet d’une déclaration auprès de la CNIL

Je souhaite adhérer à Générations R5 et règle par chèque à l’ordre de ”Générations R5” la somme de :

 Membre sympathisant ……………….	10	euros

 Membre actif ou adhérent………….	20	euros

Adhesion valable pour une année et renouvelable.

DESCRIPTIF DE VOTRE (OU VOS) VEHICULE (à complèter)

D’origine ou projet perso	Modèle	Type Carrosserie	Type mine	N° série	Mise en circulation	Etat du véhicule **

(** à restaurer, en restauration, non restaurée/ état moyen , non restaurée/très bon état, restaurée)

Fait à

Le

Signature*(precedé de la mention lu et appouvé).

Merci de retourner ce bulletin accompagné d’une photo d’identité à l’adresse indiquée ci-dessous (Sans cette photo, nous ne pourrons établir votre carte de membre). Nous vous demandons également de bien vouloir nous fournir une photo de votre véhicule, par mail ou par courrier, si vous ne l’avez déjà fait sur le forum.

* En signant ce document, je certifie avoir pris connaissance du réglement intérieur de l’Association que je retourne signé avec ce bulletin.

Ce bulletin est à retourner à :

Générations R5

Le Bourg
71250 JALOGNY